Plano de saúde é condenado a indenizar dependente químico por limitar tratamento

O juiz destacou que a cobertura deve se dar pelo tempo necessário ao restabelecimento da saúde do beneficiário.

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A 4ª Vara Cível de Vitória condenou um plano de saúde a custear o tratamento de um dependente químico em clínica especializada, pelo tempo necessário, além de indenizá-lo em 5 mil reais a título de danos morais, após limitar o tempo de internação.

No processo, o requerente alegou ser usuário de drogas em grau elevado necessitando de tratamento urgente, mas que o plano havia autorizado apenas 30 dias de internação indo contra as prescrições médicas.

Em contestação, a requerida argumentou que não houve qualquer negativa em internar o paciente em sua rede credenciada, o que ocorreu foi que o mesmo nunca solicitou administrativamente. E ainda, que nos casos de internações psiquiátricas há coparticipação do beneficiário.

Na sentença, o juiz destacou que esse tipo de cobertura está prevista na Lei 9.656/98 e que, pela Classificação Estatística Internacional de Doenças (CID), a enfermidade do autor encontra-se registrada como CID F19.

O magistrado ainda acrescentou o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, na Súmula 302 de que “é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”, reforçando que a cobertura deve se dar pelo tempo necessário ao restabelecimento da saúde do beneficiário.

Em relação ao segundo ponto controverso, ou seja, a existência de coparticipação nos custos pelo requerente, o juiz afirmou que além de haver previsão na Lei 9.656/98, a jurisprudência pátria entende ser devida após quinze dias de internação. E uma vez que o contrato firmado entre as partes é claro ao dispor sobre a incidência da coparticipação, o pagamento é devido pelo usuário.

Sobre a necessidade de se realizar o tratamento em clínica especializada, o magistrado explicou que esta se deve às peculiaridades da patologia do autor, a qual demanda cuidados específicos: “Assim, deverá a requerida proceder a internação do requerente em clínica especializada. Caso esta não possua convênio com clínica desta especialidade deverá custear o tratamento do beneficiário em clínica particular. Em qualquer dos casos, fica a requerida autorizada a cobrar a coparticipação nos termos do contrato firmado entre as partes”.

Quanto aos danos morais pleiteados pelo autor, o juiz entendeu que “no presente caso, o requerente necessita de toda a tranquilidade e apoio possíveis para se livrar do vício, sendo que o processo de desintoxicação já causa grande aflição aos dependentes. Com toda a situação criada pela operadora ré, esta angústia foi ainda mais agravada, pelo que devidos são os danos morais”, concluiu o magistrado, determinando assim, o pagamento de uma indenização no valor de R$ 5.000,00 pelo plano de saúde ao autor da ação.

TJES 28.09.2020 (imagem meramente ilustrativa – internet)

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