{"id":2793,"date":"2022-08-15T07:13:00","date_gmt":"2022-08-15T10:13:00","guid":{"rendered":"http:\/\/blog.bfsadvocacia.com.br\/?p=2793"},"modified":"2022-08-01T16:50:06","modified_gmt":"2022-08-01T19:50:06","slug":"operadora-de-saude-deve-cobrir-parto-de-urgencia-mesmo-que-plano-nao-preveja-despesas-obstetricas","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/blog.bfsadvocacia.com.br\/index.php\/2022\/08\/15\/operadora-de-saude-deve-cobrir-parto-de-urgencia-mesmo-que-plano-nao-preveja-despesas-obstetricas\/","title":{"rendered":"Operadora de sa\u00fade deve cobrir parto de urg\u00eancia, mesmo que plano n\u00e3o preveja despesas obst\u00e9tricas"},"content":{"rendered":"\n

Nos planos de sa\u00fade contratados na modalidade hospitalar, a aus\u00eancia de previs\u00e3o contratual de cobertura de atendimento obst\u00e9trico n\u00e3o isenta a operadora de sa\u00fade da responsabilidade de custear o atendimento de benefici\u00e1ria que necessite de parto de urg\u00eancia. Essa obriga\u00e7\u00e3o est\u00e1 estabelecida em v\u00e1rios normativos, como o artigo 35-C da Lei 9.656\/1998<\/strong><\/a> e a Resolu\u00e7\u00e3o Consu 13\/1998<\/strong><\/a>.<\/p>\n\n\n\n

O entendimento foi fixado pela Terceira Turma do Superior Tribunal de Justi\u00e7a (STJ) ao manter ac\u00f3rd\u00e3o do Tribunal de Justi\u00e7a do Rio de Janeiro (TJRJ) que condenou a operadora de sa\u00fade e o hospital a pagarem, solidariamente, indeniza\u00e7\u00e3o por danos morais de R$ 100 mil a uma benefici\u00e1ria que, mesmo estando em situa\u00e7\u00e3o de urg\u00eancia obst\u00e9trica, teve negada pelo hospital e pelo plano a interna\u00e7\u00e3o para parto de urg\u00eancia.<\/p>\n\n\n\n

De acordo com os autos, a benefici\u00e1ria do plano, ap\u00f3s ter dado entrada no hospital em trabalho de parto, foi informada de que o beb\u00ea se encontrava em sofrimento fetal e que havia necessidade de interna\u00e7\u00e3o em regime de urg\u00eancia, mas que o seu plano n\u00e3o cobriria o parto.<\/p>\n\n\n\n

Na a\u00e7\u00e3o, a benefici\u00e1ria afirmou que o hospital n\u00e3o se prontificou a realizar o parto, ao contr\u00e1rio, afirmou que ela precisaria correr contra o tempo para ir at\u00e9 uma cl\u00ednica que realizasse o procedimento. Assim, a benefici\u00e1ria solicitou uma ambul\u00e2ncia e se dirigiu a um hospital p\u00fablico, local em que foi realizado o parto. Em raz\u00e3o das condi\u00e7\u00f5es de sa\u00fade, o beb\u00ea teve que ser reanimado ap\u00f3s o nascimento, mas sobreviveu. <\/p>\n\n\n\n

Em primeiro grau, o juiz condenou o plano de sa\u00fade e o hospital ao pagamento solid\u00e1rio de R$ 100 mil a t\u00edtulo de danos morais. A senten\u00e7a foi mantida em segunda inst\u00e2ncia pelo TJRJ.<\/p>\n\n\n\n

Por meio de recurso especial, a operadora de sa\u00fade argumentou que a benefici\u00e1ria contratou o plano de sa\u00fade apenas no segmento hospitalar, sem cobertura de despesas com atendimento obst\u00e9trico, o que impedia o reconhecimento de sua responsabilidade pela cobertura do parto de urg\u00eancia.<\/p>\n\n\n\n

Plano pode ser contratado sob diferentes segmentos de cobertura<\/h2>\n\n\n\n

A ministra Nancy Andrighi explicou que a Lei 9.656\/1998 autoriza a contrata\u00e7\u00e3o de planos de sa\u00fade nos segmentos ambulatorial, hospitalar \u2013 com ou sem obstetr\u00edcia \u2013 e odontol\u00f3gica, estabelecendo as exig\u00eancias m\u00ednimas para cada cobertura assistencial.<\/p>\n\n\n\n

No caso do plano de sa\u00fade hospitalar sem obstetr\u00edcia, afirmou que o artigo 12 da Lei 9.656\/1998 prev\u00ea que a cobertura m\u00ednima est\u00e1 vinculada \u00e0 presta\u00e7\u00e3o de servi\u00e7os em regime de interna\u00e7\u00e3o hospitalar, sem limita\u00e7\u00e3o de prazo e exclu\u00eddos os procedimentos obst\u00e9tricos.<\/p>\n\n\n\n

Por outro lado, a relatora apontou que o plano hospitalar com obstetr\u00edcia garante, al\u00e9m da interna\u00e7\u00e3o, o atendimento obst\u00e9trico e a cobertura assistencial ao rec\u00e9m-nascido durante 30 dias ap\u00f3s o parto.<\/p>\n\n\n\n

“Nesse contexto, confere-se que, para ter direito \u00e0 cobertura do parto pelo plano de sa\u00fade, a benefici\u00e1ria precisa ter contratado a segmenta\u00e7\u00e3o hospitalar com obstetr\u00edcia”, disse a ministra.<\/p>\n\n\n\n

Lei 9.656\/1998 prev\u00ea cobertura para complica\u00e7\u00f5es na gesta\u00e7\u00e3o<\/h2>\n\n\n\n

Entretanto, Nancy Andrighi ressaltou que o caso dos autos envolveu atendimento em regime de urg\u00eancia. Nesse contexto, complementou, o artigo 35-C da Lei 9.656\/1998 prev\u00ea como obrigat\u00f3ria a cobertura de atendimento nos casos de urg\u00eancia, assim compreendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complica\u00e7\u00f5es na gesta\u00e7\u00e3o.<\/p>\n\n\n\n

Nesse mesmo sentido, ela apontou que o artigo 4\u00ba da Resolu\u00e7\u00e3o Consu 13\/1998 garante a cobertura dos atendimentos de urg\u00eancia e emerg\u00eancia quando se referirem ao processo gestacional. A resolu\u00e7\u00e3o disp\u00f5e que, caso surja necessidade de assist\u00eancia m\u00e9dica hospitalar em raz\u00e3o de condi\u00e7\u00e3o gestacional de pacientes com plano hospitalar sem cobertura obst\u00e9trica, a operadora do plano de sa\u00fade dever\u00e1, obrigatoriamente, cobrir o atendimento prestado nas mesmas condi\u00e7\u00f5es previstas para o plano ambulatorial.<\/p>\n\n\n\n

A magistrada tamb\u00e9m citou a Resolu\u00e7\u00e3o Normativa 465\/2021<\/strong><\/a>, que, ao atualizar o Rol de Procedimentos e Eventos em Sa\u00fade, estabeleceu que o plano hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de interna\u00e7\u00e3o hospitalar e os atendimentos de urg\u00eancia e emerg\u00eancia, garantindo a cobertura da interna\u00e7\u00e3o hospitalar por per\u00edodo ilimitado de dias.<\/p>\n\n\n\n

Segundo a relatora, o artigo 7\u00ba da Resolu\u00e7\u00e3o Consu 13\/1998 disp\u00f5e que as operadoras de plano de sa\u00fade devem garantir a cobertura de remo\u00e7\u00e3o, ap\u00f3s os atendimentos de urg\u00eancia e emerg\u00eancia, quando ficar caracterizada a falta de recursos oferecidos pela unidade de atendimento para continuidade da aten\u00e7\u00e3o ao paciente ou a necessidade de interna\u00e7\u00e3o para os usu\u00e1rios de plano de segmenta\u00e7\u00e3o ambulatorial.<\/p>\n\n\n\n

“Diante desse arcabou\u00e7o normativo, e considerando a abrang\u00eancia do plano hospitalar contratado e as disposi\u00e7\u00f5es legais e regulamentares pertinentes, conclui-se que n\u00e3o h\u00e1 que falar em exclus\u00e3o de cobertura do atendimento de parto de urg\u00eancia, de que necessitava a recorrida, incluindo o direito \u00e0 interna\u00e7\u00e3o sem limite de dias ou a cobertura de remo\u00e7\u00e3o o que, conforme consta dos autos, n\u00e3o se verifica na hip\u00f3tese”, disse a ministra.<\/p>\n\n\n\n

Ao manter o ac\u00f3rd\u00e3o do TJRJ, Nancy Andrighi ainda apontou que a sujei\u00e7\u00e3o do consumidor \u00e0 indevida recusa de cobertura pela seguradora, quando a benefici\u00e1ria j\u00e1 estava em urgente e flagrante necessidade de atendimento m\u00e9dico \u2013 como na hip\u00f3tese dos autos \u2013, \u00e9 apta a gerar o dano moral.<\/p>\n\n\n\n

Leia o ac\u00f3rd\u00e3o no REsp 1.947.757<\/strong><\/a>.<\/p>\n\n\n\n

STJ 27.07.2022<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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