É abusiva a cláusula contratual que exclui fornecimento de prótese e órtese por plano de saúde

No intuito de ser reembolsado do valor pago na aquisição de endoprótese, um paciente acionou a Justiça Federal contra uma operadora de plano de saúde após o requerente ter o fornecimento do material recusado.

A operadora do plano justificou a recusa afirmando que o contrato não prevê a cobertura da prótese, não podendo, dessa forma, a empresa arcar com equipamento não previsto no instrumento contratual.

Para a 6ª Turma do TRF1, a cláusula que restringe o custeio de prótese ou órtese é abusiva, tendo em vista que os equipamentos são indispensáveis para o êxito do procedimento médico ou cirúrgico coberto pelo plano de saúde.

“Sob a ótica dos princípios gerais dos contratos, a tese defensiva afronta a própria lógica do direito por ser inadmissível que operadoras de plano de saúde, instadas a custearem uma angioplastia, invoquem cláusula restritiva ao fornecimento de materiais e equipamentos para justificarem a negativa de utilização de dispositivo imprescindível para o sucesso do procedimento coberto pelo plano de saúde”, ressaltou a juíza federal Sônia Diniz Viana, relatora em regime de auxílio de julgamento a distância.

Nesses termos, o Colegiado reconheceu a nulidade da cláusula, determinando o ressarcimento dos valores utilizados pelo autor na aquisição da endoprótese.

Processo: 0004608-77.2004.4.01.3802

TRF1 05.10.2020